來源：煤礦安全網

一、事故概況

2023年12月22日5時20分，云南東源鎮雄煤業有限公司朱家灣煤礦(以下簡稱朱家灣煤礦)152202綜采工作面發生一起頂板事故，造成1人死亡，直接經濟損失158.18萬元。

二、事故發生經過

2023年12月22日夜班，煤礦入井40人，分別是帶班礦領導1人、駐礦監督員1人、綜采隊18人、瓦斯(安全)檢查5人、運輸8人、排水3人、雜工4人，帶班礦領導采掘副總工程師黃某，主要工作是152202綜采工作面正常回采。

2023年12月21日23時，綜采隊黨支部書記祝某會(值班隊領導)在隊會議室組織召開班前會，安排當班工作任務并交代安全注意事項。當班綜采隊出勤18人，分別是副隊長2人，回采作業班組10人，電工組2人，機修組4人，主要負責152202綜采工作面的回采。

班前會后綜采隊18人陸續入井。12月22日0時37分，綜采隊跟班副隊長袁某云在152202綜采工作面轉載機處組織召開會議，安排工作，強調安全注意事項。根據分工，副隊長楊某德負責工作面運輸巷的運輸設備維護管理，副隊長袁某云負責采煤工作面帶班巡查，班長劉某團負責當班生產組織，組長李某福帶領盧某全、繆某和負責上下兩巷超前壓力范圍內的加強支護，夏某固、呂某永(遇難者)負責操作采煤機，吳某禮和張某昆負責移架，王某璋、馮某輝負責操作轉載機，李平負責操作刮板輸送機，楊東負責維護152202運輸巷第二部帶式輸送機。會議結束后，班組人員按照分工開始作業。

5時20分，152202綜采工作面已回采3個循環，第4個循環正在進刀，采煤機運行到106^#～115^#液壓支架間，前滾筒司機夏某固在117^#支架處操作前滾筒，吳某禮在88^#液壓支架處整理支架，張某昆在機尾123^#支架處整理支架，跟班副隊長袁某云在95^#液壓支架處支設護幫板，班長劉某團在機頭處處理端頭支架;后滾筒司機呂某永發現110^#液壓支架處采煤機電纜滑脫出電纜槽，便從104^#液壓支架立柱后走出，準備扶正電纜;走到第108^#與109^#液壓支架間的空隙處時，第104^#～110^#液壓支架間的煤壁突然發生片幫，片幫煤塊沿著采煤機機身滑落，將呂某永砸倒，事故發生。

三、事故原因及性質

(一)直接原因

1.152202綜采工作面處于周期來壓期間，頂板壓力大;工作面第89^#～123^#液壓支架前端未接頂，頂板壓力通過煤壁釋放，在采煤機采動影響下煤壁片幫。

2.采煤機司機違章進入正在運轉的采煤機截割頭5m范圍內液壓支架立柱前，被工作面片幫的煤塊砸倒，導致事故發生。

(二)間接原因

1.安全發展理念不牢。一是統籌發展與安全有差距，重生產輕安全，搶進度、搶產量組織生產，每日生產量遠超作業規程規定。二是安全培訓不到位，汲取事故教訓不深刻，現場作業人員安全意識淡薄，井下作業現場“三違”行為多發。

2.技術管理不到位。一是編制的《152202智能化綜采工作面回采作業規程》缺乏指導性，未根據152202綜采工作面處于智能化調試階段、大部分工序需人工操作的實際情況進行修訂完善。二是煤礦未按規定對152202綜采工作面液壓支架工作阻力進行觀測并建立觀測臺賬。三是煤礦未分析掌握工作面頂板來壓規律，針對152202綜采工作面實際初次來壓步距和預計初次來壓步距相差大問題，未分析原因并按照實際來壓步距補充安全技術措施。

3.現場安全管理不到位。一是152202綜采工作面周期來壓期間，未采取控制措施。二是152202綜采工作面未按作業規程要求進行支護，工作面液壓支架支護強度不足。三是事故當班帶班礦領導、綜采隊跟班副隊長未對采煤機進刀、割穿機頭、機尾等重點作業環節進行巡檢。四是未對《152202智能化綜采工作面回采作業規程》及其安全技術措施落實情況進行監督檢查。

4.風險辨識管控和隱患整改不到位。一是煤礦風險辨識不全面，風險管控不到位，未辨識出152202綜采工作面液壓支架未接頂、支護強度不足導致片幫傷人的風險，并采取有效的管控措施。二是隱患整改不徹底。針對事故前一班發現的152202綜采工作面存在片幫嚴重、液壓支架初撐力不足、液壓支架未接頂等頻繁發生等隱患，未立即采取措施徹底整改，僅是要求現場人員簡單整改即恢復生產，且未對現場整改情況進行跟蹤驗收。

5.安全監管不到位。一是云煤集團派駐朱家灣煤礦安全監管人員由鎮雄公司負責管理，上級集團公司駐礦監管效能衰減。二是鎮雄公司督促朱家灣煤礦舉一反三、從根本上整改安全大檢查查出的隱患問題的力度不夠。三是昭通市能源局、云煤集團派駐朱家灣煤礦的駐礦安全監管人員履職效果差，督促朱家灣煤礦開展隱患排查治理有差距。

(三)事故性質

經調查認定，朱家灣煤礦“12·22”頂板事故是一起生產安全責任事故。

四、事故防范和整改措施

(一)深刻汲取教訓，樹牢安全發展理念。一是云煤集團要督促下屬煤礦企業深入學習習近平總書記關于安全生產重要指示精神，統籌發展和安全，努力實現高質量發展和高水平安全良性互動。二是鎮雄公司要認真落實“四個看待”工作要求，進一步深刻汲取事故教訓，從思想、制度、技術、管理、培訓等層面進行反思，深入查找存在的問題和不足并認真整改，牢牢守住安全生產底線，切實維護人民群眾生命財產安全。三是朱家灣煤礦要建立完善考核約束機制，嚴格落實采掘計劃，嚴禁趕進度、超能力、超強度組織生產作業。四是朱家灣煤礦要加強職工安全教育培訓，常態化開展“學法規、抓落實、強管理”活動，增強煤礦安全管理人員法治意識和制度意識，提高從業人員安全意識，提升從業人員自保、互保和安全作業能力水平。

(二)落實主體責任，強化頂板管理。一要強化主體責任意識，壓實各層級、各崗位安全責任，加強班組長、液壓支架工、采煤機司機等關鍵崗位人員的安全培訓，督促班組長、液壓支架工加強巡查檢查、確保液壓支架接頂嚴實、護幫板正常打開;督促采煤機司機規范操作，割煤時要把頂板割平、煤壁割齊，嚴禁超挖、欠挖、留有傘檐。二要落實各項支護措施，強化落實采煤工作面端頭支護、掘進工作面超前支護、檢修作業點臨時支護等措施，生產過程中遇有過老巷、煤柱、地質構造帶、應力集中區等特殊地段時，必須采取加強支護措施。三要嚴格落實安全生產標準化體系建設制度，每班安排專人對照安全標準化標準和采掘作業規程進行督促檢查，督促作業人員“上標準崗、干標準活”。四要及時安排專人觀測記錄采煤工作面支架初撐力并形成記錄臺賬，結合實際生產狀況預測工作面周期來壓步距，超前制定防范措施。五要強化支護裝備。朱家灣煤礦要對綜采液壓支架選型及安全性能進行論證并報云煤集團審批;云煤集團要對所屬煤礦液壓支架選型及安全性能進排查論證，一次采全高采煤工作面液壓支架選型應與煤層厚度匹配，煤層厚度2m左右，液壓支架工作阻力不得小于5000kN，煤層厚度3m左右，液壓支架工作阻力不得小于7000kN，煤層厚度5m左右，液壓支架工作阻力不得小于10000kN。

(三)強化技術管理，提高技術保障水平。一要按照行業技術規范要求，根據煤層頂底板及巷道圍巖的巖性、礦壓顯現、采煤工藝等，確定合適的支護方式和支護參數;條件發生變化時，要及時進行修訂。二要組織制定《綜采工作面預防冒頂片幫安全技術措施》并根據實際變化及時修訂，分析掌握采煤工作面頂板來壓規律，采取超前拉架法、帶壓擦頂移架法、打貼幫柱等方式防止煤壁片幫，頂板壓力大、片幫嚴重時必須采取停機措施。三是強化技術先行，堅決防止走“回頭路”，采煤工作面具備智能化開展條件的，必須實現智能化開采，嚴禁以設備調試為名長期在智能化開采工作面進行人工控制采煤。四要健全采煤工作面作業規程制定、審批、傳達、學習、貫徹、督促全流程管理制度，編制的作業規程和安全技術措施必須按規定審批、組織作業人員學習貫徹后，方可組織實施。

(四)強化風險管控，狠抓隱患排查治理。

一要加強開工前安全檢查和隱患治理。開工前，跟班隊長、班組長、安全員必須對工作面頂板、煤壁、支架進行全面檢查，發現有片幫、傘檐、支架不接頂現象時，必須徹底處理，否則不得開工。二要健全安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制，立即重新組織開展全員崗位安全風險辨識，從“人、機、環、管”四個方面，查找生產過程中可能遇到的各類風險因素，并對辨識出的安全風險分級進行有效管控，特別是要加強頂板管理方面的風險研判。三要加強國家礦山安全監察局雙重預防系統的使用，安排專人定期在雙重預防系統中上傳風險研判情況及隱患排查治理情況，并在企業內部進行通報，倒逼企業管理人員認真履行風險研判和隱患排查治理責任。

(五)抓實現場管理，嚴厲打擊“三違”行為。

一要開展“安全班組建設年”活動，加大反“三違”力度，用好崗位“明白卡”，強化從業人員對崗位“三違”行為的認識。二要完善班組安全生產管理規章制度和崗位責任制，在生產過程中，安全員、班組長、跟班隊長及帶班礦領導要對井下作業地點、重要作業環節開展不間斷安全巡查，及時發現并消除風險隱患。三要嚴格落實全員安全生產責任制內部考核獎懲制度，加強不安全行為量化考核，加大“三違”責任追究力度，采取切實有效措施加強反“三違”工作力度，杜絕“三違”現象發生。

(六)強化監管力度，提升監管執法效能。一是昭通市能源局、云煤集團、鎮雄公司要進一步加強煤礦安全監管，進一步健全駐礦盯守管理制度，有效防范責任懸空。二是保持打非治違高壓態勢，切實加強監管執法力度，針對日常檢查發現的問題隱患，嚴格依法依規查處，切實解決部分隱患屢查屢有、屢改屢犯的問題。三是鎮雄公司要結合本次事故暴露出的突出問題，對下屬所有煤礦立即組織開展安全大檢查，針對存在類似問題的煤礦，及時采取停產措施，嚴防重蹈覆轍。