來源：煤礦安全網

一、事故概況

2023年9月27日12時5分許，內蒙古大雁礦業集團有限責任公司伊敏河東礦區第一煤礦發生一起較大水害事故，造成3人死亡，直接經濟損失377.72萬元。

二、事故經過

2023年9月27日早班，機電隊機電段段長張升博召開班前會安排入井工作，安排張建平和劉明2人去北一盤區底部水泵房排水，張升博和路明福、劉云鵬、解浩、魏召石等5人去中央泵房檢修水泵。

張建平、劉明于27日8時44分許到達北一盤區底部水泵房開始排水工作，張升博等5人于8時許進入中央水泵房檢修，檢修進入收尾階段時，張升博先行離開，于11時17分許到達北一盤區底部水泵房，隨后解浩、路明福、劉云鵬、魏召石于11時35分許到達北一盤區底部水泵房更換3號泵平衡盤。

11時20分許，負責北一區域瓦斯檢查的瓦檢員王盛原巡回檢查到達北一盤區底部水泵房，檢查完瓦斯后，王盛原一直待在北一盤區底部水泵房。至此，北一盤區底部水泵房內共有8名工人。

12時5分許，現場人員突然聽到張升博喊“來水了，快跑”，8名工人迅速沿水泵房出口撤離，走出水泵房出口后，發現北一盤區軌道大巷內水深達1.5米，其中5人抓著大巷兩幫的管線撤至安全地點。

王盛原撤離到安全地點后，向調度室匯報了北一盤區底部水泵房下口發生涌水，12時42分調度員了解情況后，立即向礦長王志宇匯報，王志宇立即到達礦調度室，發現有人被困后，立即啟動應急預案，部署救援工作。

13時41分，王志宇先后向呼倫貝爾市應急管理局和國家礦山安全監察局內蒙古局監察執法七處匯報事故情況。

經確認5名工人沿著北一盤區軌道大巷安全升井，3名工人失聯。

三、事故原因分析

依據管理人員調查取證筆錄、事故報告電話記錄、人員定位系統查詢、結合現場人員詢問綜合分析如下：

(一)直接原因

該礦北一盤區七號聯絡巷防水密閉墻因工程質量不合格，密閉墻底部被巷道內積存的泥漿水沖垮，大量的泥漿水潰入北一盤區水泵房，導致3名工人在撤離過程中溺水死亡。

(二)間接原因

1.防水密閉墻未按標準施工。該密閉墻設計要求承壓的水頭高度H≥40m。事發后，對照訊問筆錄和密閉墻現場勘查情況，現場施工的密閉墻存在以下問題：

(1)現場核查密閉墻底部掏槽深度小于設計要求;經作業人員證實，墻體施工時，未將底槽內積水排出，直接進行澆筑。

(2)密閉墻工程施工過程中，巷道底部長期流水，工程結束后僅2天即正式投入使用，養護時間不足，強度未達到工程要求。

(3)現場核查密閉墻施工厚度為2米，未達到設計3米的要求。

2.現場管理不到位。防水密閉墻施工過程中通風辦、通風隊、掘進二隊等部門間溝通協調不暢，職責劃分不清，未執行施工方案、施工標準，未組織驗收即投入使用。

3.技術管理不規范。煤礦主要負責人等各級安全生產管理人員對《防水密閉墻安全措施》審批把關不嚴，設計參數變更未嚴格履行變更程序，審批后的《防水密閉墻安全措施》未組織貫徹學習。

4.安全風險研判和隱患排查不到位。對北一盤區回風巷用來存儲淤泥水沉積淤泥、構筑防水密閉墻存在的潰水等安全風險，沒有開展風險研判，沒有制定防范措施。

5.上級公司督導檢查不力。上級公司及相關業務部門對敏東一礦防治水工作指導檢查不嚴不實，對防治水工程技術指導和風險研判不到位。

四、事故防范和整改措施

(一)建立健全并落實全員安全生產責任制

健全煤礦安全管理部門的責任制，杜絕崗位職責不清、職能劃分不清、部門間溝通協調不暢等問題的發生，導致出現管理盲區。

(二)強化礦井安全技術管理

嚴格《防水密閉墻安全措施》審批把關，嚴格履行設計參數變更審批程序，審批后的設計要嚴格執行，發現施工與設計不一致要堅決予以糾正。

(三)強化礦井排水系統能力的驗算

有效配置水倉容量，增加能夠在地面控制的集中排水設備;制定礦井突發水害事故及泥漿水處理的應急預案并定期進行預案演練。

(四)強化安全風險研判和隱患排查治理

加強礦井涌水量的觀測記錄，礦井涌水量發生變化后，要第一時間組織人員開展風險研判，制定防范措施。

(五)強化上級公司督導檢查效果

礦井的水文地質條件發生變化后，上級公司要加強對防治水具體工程技術指導和風險研判。

(六)進一步強化監管監察工作

監管監察部門要加強煤礦災害治理期間的安全風險分析研判，督促煤礦加強安全隱患排查治理，強化對煤礦現場安全管理工作的監督檢查和指導。