來源：煤礦安全網

一、事故概況

2023年9月25日17時許，烏海市天譽煤炭有限責任公司煤礦(以下簡稱天譽煤礦)井下發生一起其他事故，造成1人死亡，直接經濟損失206.749萬元。

二、事故發生經過

2023年9月25日15時，綜采一隊副隊長張兆軍組織召開中班班前會，當班出勤16人。16時38分，當班作業人員到達2802綜采工作面。首先從機尾向機頭方向割煤，割至70^#架左右停止采煤作業，全班分四組進行支護作業。綜采一隊副隊長張兆軍、支架工冉隆華、支架工鄭國軍為一組，班長賀永柱及副班長魏軍發負責其余三組。張兆軍指揮冉隆華、鄭國軍在96^#支架處用錨桿機將網片頂到煤幫，為打設貼幫單體支柱做準備，自己則站在98^#支架處負責指揮和警戒。冉隆華、鄭國軍操作錨桿機，將氣動支腿傾斜支撐在齒軌和刮板機擋板的搭接處，啟動錨桿機頂住網片使網片貼幫。17時許,安檢員劉順心巡檢到2802綜采工作面約100^#液壓支架處，發現張兆軍正站在96^#液壓支架的底座上指揮，此時錨桿機支撐腿突然滑動，彈出打到張兆軍脖子，導致張兆軍后腦碰到液壓支架立柱后，斜躺在96^#支架底座上。

三、事故原因及性質分析

(一)直接原因

作業人員違反《作業規程》規定，違規將錨桿機支腿傾斜支撐在刮板運輸機擋煤板與齒軌交接處啟動錨桿機頂網，錨桿機支腿向上打滑彈出，擊中位于支腿后方的張兆軍，導致張兆軍后腦碰到液壓支架立柱受傷死亡。

(二)間接原因

1.現場管理人員冒險蠻干、違章指揮。現場施工作業與制度措施存在“兩張皮”，綜采一隊副隊長張兆軍違反《烏海市天譽煤炭有限責任公司2802工作面回撤及2801工作面Ⅱ段安裝作業規程》中“上網過程中，嚴禁使用單體、錨桿機、錨桿或其它工具等設施頂網”的規定，違章指揮工人在上網過程中使用錨桿機進行頂網作業。

2.現場安全管理缺位。安全管理人員未認真履行安全監管職責，未及時發現、制止使用錨桿機進行頂網的違章指揮、違章作業行為，最終導致事故發生。

3.安全風險分析研判不到位。對工作面回撤期間的安全風險分析研判不全面，未對工作面上網期間采用錨桿機頂網作業存在的安全風險進行辨識評估，未采取相應管控措施。

4.職工安全教育培訓不到位。現場作業人員冉隆華、鄭國軍自保互保意識不足，未正確行使從業人員的安全生產權利，未拒絕張兆軍的違章指揮行為，違章使用錨桿機進行頂網作業。

(三)事故類型、等級、性質

經事故調查組認定，該起事故的事故類型為其他事故、事故等級為一般事故、事故性質為生產安全責任事故，事故發生后未上報，屬于瞞報。

四、事故防范和整改措施

(一)進一步提高安全風險的認識和辨別能力。天譽煤礦要深刻吸取本起事故教訓，樹牢“兩個至上”安全發展理念，切實提高對回撤期間安全風險的認識。要立即重新組織開展一輪全礦范圍內的危險源辨識和安全風險評估工作，對施工過程風險及崗位風險進行再辨識、再評估，增強辨識評估的超前性和精準性。

(二)切實加強現場安全管理。針對工作面回撤期間施工作業，要結合本礦實際，立即重新制定切之可行的專項安全技術措施，并嚴格組織宣貫落實。針對制度措施和現場施工作業“兩張皮”的問題開展“大反思”活動，以全員安全生產責任制為抓手，發揮好班組長、區隊長、安全檢查人員、帶班礦領導現場安全監督管理作用，加大對違章行為的整治力度，強化對重點崗位、關鍵環節的監督檢查，無監督不作業、無監控不作業，堅決杜絕“三違”，有效防范事故發生。

(三)進一步強化員工安全教育培訓。針對本起事故暴露出作業人員服從違章指揮的現象，天譽煤礦要深刻查找根本原因，制定針對性措施，進一步提高安全教育培訓的針對性和質量，要認真對照規章制度、安全生產責任制以及規程措施，分層級、分專業、分崗位全面組織開展學習貫徹，做到應學盡學、應知盡知、應懂盡懂，堅決杜絕假貫徹、假學習、走過場，切實提升員工隊伍的整體素質和能力水平。

(四)進一步加強事故警示教育。要深刻吸取事故教訓，深入反思警示教育提不高安全生產意識、防不了零打碎敲事故這一現象暴露的思想作風等深層次原因，拿出切實有效的辦法，切實提升全員安全防范意識，提高全員風險防控能力。